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南通市長期照護(hù)保險(xiǎn)政策問答

發(fā)布時(shí)間：

2022-08-25

長期照護(hù)保險(xiǎn)制度簡稱長護(hù)險(xiǎn)，是通過個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)等多渠道資金籌集機(jī)制，為經(jīng)過《評估標(biāo)準(zhǔn)》評估確定為長期護(hù)理等級2級（中度失能）、3級（重度失能Ⅰ級）、4級（重度失能Ⅱ級）、5級（重度失能Ⅲ級）的參保人員，提供基本生活照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

什么是長期照護(hù)保險(xiǎn)？

照護(hù)保險(xiǎn)參保對象有哪些？

照護(hù)保險(xiǎn)參保對象為我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。離休干部、建國前老工人等不參加照護(hù)保險(xiǎn)。

照護(hù)保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少？

2022年，籌資標(biāo)準(zhǔn)為100元，個(gè)人按30元的標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按30元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，市財(cái)政按40元標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。另外，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、臨時(shí)救助對象中的大重病患者、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助的 20 世紀(jì) 60 年代精簡退職職工、困境兒童、特困職工家庭成員、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、建檔立卡低收入人口、低收入家庭部分成員，以及完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的重殘人員（1-2級），個(gè)人繳費(fèi)部分按規(guī)定由政府全額補(bǔ)助。

參保人員如何繳費(fèi)？

照護(hù)保險(xiǎn)基金按年度籌集，參加照護(hù)保險(xiǎn)的人員按年度一次性繳納。

1.參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，由市醫(yī)保中心年初預(yù)劃全年賬戶時(shí)，統(tǒng)一從醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療賬戶中劃轉(zhuǎn)。

2.參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在繳納居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并繳納。

哪些人可以享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇？

參保人員因年老、疾病、傷殘等原因，導(dǎo)致人體的某些功能部分或全部喪失，從而正常的活動(dòng)能力受到限制或缺失，經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療，經(jīng)《評估標(biāo)準(zhǔn)》失能等級評估，符合待遇享受條件的，方可享受相應(yīng)待遇。

如何申請失能評定？

參保人員申請享受待遇的，由本人或其代理人攜帶申請人社會(huì)保障卡、身份證、有效的診斷證明和按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的病歷檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷資料，向照護(hù)服務(wù)中心提出申請，填寫《南通市長期照護(hù)保險(xiǎn)失能等級評估申請表》，并簽字確認(rèn)報(bào)送至市政務(wù)中心三樓E89、E90 窗口。參保人員也可通過南通醫(yī)保APP、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、郵寄等方式提交申請。對入住協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位的人員，照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將部分失能評定事項(xiàng)，委托給協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)。協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)在照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，進(jìn)行初步評估、協(xié)助提交失能評定申請等。

失能評定的依據(jù)是什么？

現(xiàn)場評定時(shí)，有不少于2名專業(yè)人員對評估對象日常生活活動(dòng)、認(rèn)知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度的分級評估?！对u估標(biāo)準(zhǔn)》如下：

居家失能參保人員申請?jiān)u定后，具體評定流程是怎么樣的？

失能人員提供材料完整的，照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在收到評定申請后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)預(yù)留的地址信息安排由專業(yè)評定人員組成的評定小組上門為申請人進(jìn)行現(xiàn)場評定，經(jīng)過走訪調(diào)查，如實(shí)記錄相關(guān)信息、公示等程序后，由定點(diǎn)失能評定機(jī)構(gòu)出具評定結(jié)論。自受理申請之日起，定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)出具失能等級評估結(jié)論，特殊情況下，評估時(shí)限可延長至25個(gè)工作日。評定結(jié)論書作出后3個(gè)工作日內(nèi)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將通知參保人評定結(jié)果，并告知相關(guān)政策、可享受待遇及各待遇享受途徑。

哪些情況不予受理照護(hù)保險(xiǎn)待遇申請？

1.未參加照護(hù)保險(xiǎn)的；　　

2.患病治療期未滿6個(gè)月的；

3.距上次評定結(jié)論作出之日起，未滿6個(gè)月的。

在機(jī)構(gòu)照護(hù)保險(xiǎn)待遇有哪些？

參保人員接受協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)的照護(hù)服務(wù)，發(fā)生的符合規(guī)定的床位費(fèi)、照護(hù)服務(wù)費(fèi)、護(hù)理設(shè)備使用費(fèi)、護(hù)理耗材等照護(hù)費(fèi)用納入照護(hù)保險(xiǎn)支付范圍，由保險(xiǎn)基金按標(biāo)準(zhǔn)支付。照護(hù)服務(wù)內(nèi)容包括但不限于清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護(hù)、康復(fù)照護(hù)及清潔消毒等項(xiàng)目。

照護(hù)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？

2022年7月起，實(shí)施國家長期護(hù)理失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)后，按照“老人老等級老待遇、新人新等級新待遇”原則，做好待遇銜接過渡。對于實(shí)施《評估標(biāo)準(zhǔn)》后，原已享受待遇的人員，每2年需復(fù)評的，按《評估標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行復(fù)評、確定失能等級，評估后符合待遇享受條件的，可按規(guī)定享受長期照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

新待遇標(biāo)準(zhǔn)見下表：（每人/每天/元）

評定通過后從何時(shí)開始享受待遇？

符合享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇條件的，自評定結(jié)論作出之次日起享受照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

居家失能人員家庭照護(hù)服務(wù)費(fèi)如何發(fā)放？

經(jīng)照護(hù)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合照護(hù)保險(xiǎn)規(guī)定的，家庭照護(hù)服務(wù)費(fèi)按天計(jì)算，并于季末后第一個(gè)月發(fā)放上一季度服務(wù)費(fèi)。家庭照護(hù)服務(wù)費(fèi)發(fā)放至參保人員社會(huì)保障卡銀行儲蓄賬戶中。

居家失能人員享受輔助器具服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是多少？

符合照護(hù)保險(xiǎn)享受待遇條件的，有照護(hù)保險(xiǎn)輔助器具配置需求，且經(jīng)過適配評估確認(rèn)需要配置輔助器具的失能等級為2級（中度失能）、3級（重度失能Ⅰ級）、4級（重度失能Ⅱ級）、5級（重度失能Ⅲ級）的居家失能人員可以享受輔助器具服務(wù)。居家失能人員輔助器具服務(wù)費(fèi)用年度限額標(biāo)準(zhǔn)，失能等級為3級以上（包括3級、4級、5級）的8000元，2級的6000元。在限額之內(nèi)，照護(hù)保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，基金和個(gè)人按8：2的比例支付，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用及超出年度限額的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金支付。年度限額當(dāng)年使用，結(jié)余不予變現(xiàn)、結(jié)轉(zhuǎn)。

居家失能人員有哪些居家上門照護(hù)服務(wù)套餐可以選擇？如何選擇？

上門服務(wù)、輔具服務(wù)申請?jiān)诰蛹掖錾暾埍砩弦徊⒏嬷?，可根?jù)失能人員需要選擇合適的服務(wù)。

目前有13個(gè)居家上門照護(hù)服務(wù)套餐、13個(gè)個(gè)性服務(wù)項(xiàng)目可供居家失能人員選擇。

服務(wù)套餐分別是安康1、安康2、護(hù)康1、護(hù)康2、護(hù)康3、護(hù)康4、清潔服務(wù)套餐、壓瘡護(hù)理套餐、體征監(jiān)測套餐、清潔服務(wù)+壓瘡護(hù)理套餐、清潔服務(wù)+體征監(jiān)測套餐、壓瘡護(hù)理+體征監(jiān)測套餐，每周上門服務(wù)一次，每次服務(wù)時(shí)間1-1.5小時(shí)。居家照護(hù)服務(wù)費(fèi)用中，每次由個(gè)人負(fù)擔(dān)5元，在服務(wù)結(jié)束后，經(jīng)服務(wù)對象或其家屬確認(rèn)后，從照護(hù)保險(xiǎn)支付的家庭照護(hù)服務(wù)費(fèi)中扣除。

已經(jīng)接受居家上門套餐照護(hù)服務(wù)的失能人員可申請每周增加一次免個(gè)人負(fù)擔(dān)的“寧康”服務(wù)。從“寧康”服務(wù)套餐中選擇7-10項(xiàng)服務(wù)組成套餐，每次服務(wù)時(shí)間1-1.5小時(shí)。參保人可委托服務(wù)機(jī)構(gòu)代辦申請手續(xù)。個(gè)性化服務(wù)包括生命體征監(jiān)測、排泄護(hù)理等內(nèi)容。

已享受居家失能待遇的人員，想要入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)(護(hù)理院）照護(hù)床位、養(yǎng)老院的該怎么辦？

已享受居家待遇的參保人員，入住定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位的，向機(jī)構(gòu)提供原評定結(jié)論書、社會(huì)保障卡，辦理入院手續(xù)，享受機(jī)構(gòu)照護(hù)待遇。

哪些情況下失能人員不享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇?

1.參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療期間，不享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

2.屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)承擔(dān)的護(hù)理、康復(fù)及照護(hù)費(fèi)用，照護(hù)保險(xiǎn)基金不予支付。